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<div class="grey"><div class="greyin">
<p align="center" class="text">Entradas</p>
</div></div>
<div class="grey1">
	<div class="greyin">
<!-- aqui van las formas! -->
		<br>
		<div id="form-container">
			<form method="post" action="Resultados.php"> 
					<fieldset>
					<input type="hidden" name="pagina" value="Entradas" class="reqd"/>
					<label2 class="entradas"for="expediente">No. de Expediente:</label2>	
                    <input id="expediente" name="expediente" type="text" size="12" class="num"/>
                    <label0 id="noexperr" style="display:none; color:red">*Favor de incluir el No. de expediente en formato numerico</label0>
					<label2 for="fechaLlegada">Fecha de Llegada:</label2>
					<input id="fechaLlegada" name="fechaLlegada" type="text" size="14" class="num" placeholder="aaaa-mm-dd"/>
					<label0 id="fllegadaerr" style="display:none; color:red">*Favor de incluir la fecha en el formato: aaaa-mm-dd</label0>
					<label2 for="nombre">Nombre completo:</label2>
					<input id="nombre" name="nombre" type="text" size="55" class="reqd"/>
					<label0 id="nombreerr" style="display:none; color:red">*Favor de escribir el nombre completo</label0>					
					<label2 for="acompanante">No. de acompa&ntilde;antes:</label2>
					<input id="acompanante" name="acompanante" type="text" size="5" class="num"/>
					<label0 id="acompaerr" style="display:none; color:red">*Favor de escribir el numero de acompa&ntilde;antes en formato numerico</label0>															
					<label2 for="edad">Edad:</label2>
					<input id="edad" name="edad" type="text" size="5" class="num"/>
					<label0 id="edaderr" style="display:none; color:red">*Favor de escribir la edad en formato numerico</label0>										
					<label style="font-weight:bold"> Procedencia </label>
					<label2 for="municipio">Municipio:</label2>
					<input id="municipio" name="municipio" type="text" size="55" class="reqd"/>
					<label0 id="municipioerr" style="display:none; color:red">*Favor de escribir el municipio de procedencia</label0>															
					<label2 for="estado">Estado:</label2>
					<input id="estado" name="estado" type="text" size="55" class="reqd"/>
					<label0 id="estadoerr" style="display:none; color:red">*Favor de escribir el estado de procedencia</label0>															
					<label2 for="ingreso">Ingreso:</label2>
					<input id="ingreso" name="ingreso" type="text" size="55" class="num"/>
					<label0 id="ingresoerr" style="display:none; color:red">*Favor de escribir el ingreso en formato numerico</label0>																				
					<label2 for="subsecuente">Subsecuente:</label2>
					<input id="subsecuente" name="subsecuente" type="text" size="40" class="reqd"/>
					<label0 id="subserr" style="display:none; color:red">*Favor de ingresar el subsecuente</label0>																									
					<label2 for="especialidad">Especialidad:</label2>
					<select id="especialidad" name="especialidad">
						<option value="na">--</option>
						<option value="1">Cardiolog&iacute;a</option>
						<option value="2">Cirug&iacute;a General</option>
						<option value="3">Cirug&iacute;a Pl&aacute;stica</option>
						<option value="4">Cirug&iacute;a Vascular</option>
						<option value="5">Consulta General</option>
						<option value="6">Dermatolog&iacute;a</option>
						<option value="7">Endocrinolog&iacute;a</option>
						<option value="8">Gastroenterolog&iacute;a</option>
						<option value="9">Gen&eacute;tica</option>
						<option value="10">Geriatr&iacute;a</option>
						<option value="11">Ginecolog&iacute;a y obstetricia</option>
						<option value="12">Hematolog&iacute;a</option>
						<option value="13">Infecto</option>
						<option value="14">Inmunolog&iacute;a</option>
						<option value="15">Medicina general</option>
						<option value="16">Medicina interna</option>
						<option value="17">Nefrolog&iacute;a</option>
						<option value="18">Neum&oacute;logo</option>
						<option value="19">Neurolog&iacute;a</option>
						<option value="20">Nutrici&oacute;n</option>
						<option value="21">Odontolog&iacute;a</option>
						<option value="22">Oftalmolog&iacute;a</option>
						<option value="23">Oncolog&iacute;a</option>
						<option value="24">Ortopedia</option>
						<option value="25">Otorrinolaringolog&iacute;a</option>
						<option value="26">Pediatr&iacute;a</option>
						<option value="27">Psiquiatr&iacute;a</option>
						<option value="28">Renal</option>
						<option value="29">Reumatolog&iacute;a</option>
						<option value="30">Traumatolog&iacute;a</option>
						<option value="31">Urolog&iacute;a</option>
					</select>
					<label0 id="especialerr" style="display:none; color:red">*Favor de seleccionar la especialidad</label0>																									
					<label2 for="motivo">Motivo:</label2>
					<select id="motivo" name="motivo">
						<option value="na">--</option>
						<option value="1">Asesor&iacute;a legal</option>
						<option value="2">Abandonaron en central  </option>
						<option value="3">Asilo</option>
						<option value="4">Alternativas pacificas</option>
						<option value="5">Busca familiar</option>
						<option value="6">Capullos</option>
						<option value="7">Congreso estudiantil</option>
						<option value="8">Damnificado</option>
						<option value="9">Deportado</option>
						<option value="10">Desalojaron de su vivienda</option>
						<option value="11">DIF</option>
						<option value="12">Estudiante</option>
						<option value="13">Equipo deportivo</option>
						<option value="14">Evento cultural</option>
						<option value="15">Inmigrantes</option>
						<option value="16">Lo asaltaron</option>
						<option value="17">Problemas familiares</option>
						<option value="18">Se perdi&oacute;</option>
						<option value="19">Trabajo</option>
						<option value="20">Tramitar titulo</option>
						<option value="21">Tramite de sepelio</option>
						<option value="22">Tramite en consulado</option>
						<option value="23">Tramite jur&iacute;dico</option>
						<option value="24">Tramites en procuradur&iacute;a</option>
						<option value="25">Transporte</option>
						<option value="26">Violencia intrafamiliar</option>
						<option value="27">Visita de familiares a interno CERESO</option>
						<option value="28">Voluntaria</option>
						<option value="29">Otro</option>
					</select>
					<label0 id="motivoerr" style="display:none; color:red">*Favor de seleccionar el motivo</label0>																													
					<label2 for="fechaSalida">Fecha de Salida:</label2>
					<input id="fechaSalida" name="fechaSalida" type="text" size="18" class="num" placeholder="aaaa-mm-dd"/>
					<label0 id="fsalidaerr" style="display:none; color:red">*Favor de incluir la fecha en el formato: aaaa-mm-dd</label0>
					</fieldset>
					<input class="form_button" type="submit" value="Enviar">
					<input class="form_button" type="reset" value="Borrar Todo" onClick="window.location.reload();">
            </form>

</div>
<br>

</div>
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